Resumen
de Examen físico y Torácico Cruz Mena
EXAMEN FISICO GENERAL
En el examen físico
general pueden encontrarse algunos signos que revelan, aunque no
exclusivamente, anomalías del aparato respiratorio: alteraciones del ritmo
respiratorio, cianosis, pulso paradójico, dedo hipocrático, osteoartropatía
hipertrófica y algunas manifestaciones de la anormalidad de los gases
arteriales.
FRECUENCIA Y RITMO RESPIRATORIO
En reposo, la frecuencia respiratoria es bastante constante:
-10 y 16 por minuto
en el adulto
-25 a los 5 años
-40 en el recién
nacido.
El aumento de la frecuencia
respiratoria es un signo de gran sensibilidad que se presenta muy precoz y
constantemente en diversas enfermedades pulmonares. Sin embargo, su valor
diagnóstico se ve limitado por su inespecificidad y por la facilidad con que se
altera si el paciente se siente observado
El ritmo de la
respiración puede alterarse en múltiples formas y por factores inespecíficos,
pero existen algunos patrones que orientan hacia un diagnóstico.
Respiración de Cheyne-Stokes. Se caracteriza por la alternancia de períodos de apnea con períodos en
que la ventilación aumenta progresivamente hasta un máximo, para luego decrecer
hasta llegar a un nuevo período de apnea. Se presenta en trastornos
circulatorios y del sistema nervioso.
Respiración de Biot. Es parecida a la anterior, pero los períodos de ventilación
empiezan y terminan abruptamente, manteniéndose volúmenes corrientes aumentados
e iguales. Se observa en lesiones del sistema nervioso central.
Respiración de Kussmaul. Es una forma de hiperpnea que se observa en acidosis metabólicas. Se
caracteriza por respiraciones profundas con espiración activa.
POSTURAS Y ACTITUDES
La dificultad
respiratoria, el dolor torácico, la tos, etc. determinan con alguna frecuencia
que el paciente prefiera determinadas posiciones que aminoren sus molestias.
CIANOSIS
La hemoglobina
insaturada es de un color rojo-morado que es característico de la sangre
venosa. Cuando su cantidad absoluta en la sangre capilar aumenta y sobrepasa
los 5 gramos por decilitro (g/dl), los tejidos toman un color violáceo o
azulado, proceso denominado cianosis, que clínicamente es apreciable en piel y
mucosas.
PULSO PARADOJICO
En condiciones
normales la presión arterial sistólica es hasta 10 mmHg más baja en inspiración
que en espiración. Esta diferencia sería el resultado del balance entre:
a) aumento del
retorno venoso durante la inspiración, que tendería a aumentar la presión.
b) disminución de la oferta de sangre
al ventrículo izquierdo por dilatación del lecho vascular pulmonar. Este segundo
factor prima ligeramente sobre el primero, determinando la caída de presión
mencionada.
En pacientes con
obstrucción bronquial difusa marcada, como sucede en las crisis de asma, esta
caída se exagera, superando los 10 mmHg en forma proporcional a la gravedad de
la obstrucción
DEDO HIPOCRÁTICO O EN
PALILLO DE TAMBOR.
Se designa como
hipocratismo al aumento indoloro del volumen de la falange distal de los dedos
y, ocasionalmente de los ortejos, con borramiento del ángulo entre la base de
la uña y el dedo.
El dedo hipocrático
se presenta en bronquiectasias, cáncer bronquial, absceso pulmonar y fibrosis
pulmonar idiopática. También se observa en cardiopatías congénitas con
cortocircuito de derecha a izquierda, endocarditis subaguda, colitis ulcerosa,
cirrosis hepática y algunos trastornos hipofisiarios.
SIGNOS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
SIGNOS DE HIPOXEMIA
Además de la
cianosis, la hipoxemia puede manifestarse a través de:
- Taquicardia
- Taquipnea
- Alteraciones del sistema nervioso central
SIGNOS DE HIPERCARBIA
El aumento de PaCO2 produce, además de la somnolencia y vasodilatación mencionadas en
la anamnesis, una forma especial de temblor llamado asterixis (a = sin;
sterixis = mantención de posición).
EXAMEN FISICO TORACICO
Comprende la
inspección, palpación, percusión y auscultación.
Topografía torácica.
Las principales líneas y áreas de la cara
anterior del tórax.
1: línea axilar anterior.
2: línea medioclavicular.
3:
línea medioesternal.
4: línea tercera costal.
5: línea sexta costal.
SC: área
supraclavicular. IC: área infraclavicular. M: área mamaria. H: hipocondrio.
Proyección de los lóbulos pulmonares sobre la superficie del tórax. El examen
del dorso informa sobre los lóbulos inferiores; el lóbulo medio es accesible
básicamente en la parte baja de la cara anterior del hemitórax derecho, y los
lóbulos superiores se proyectan en la parte superior de las paredes anteriores
y axilares.
INSPECCION
La inspección visual
del tórax en sus caras anterior, posterior y laterales permite apreciar el
aspecto de los tegumentos, la conformación del tórax y la movilidad
respiratoria del tórax y abdomen.
ESTADO DE LA PIEL
Entre las
alteraciones que pueden relacionarse con enfermedades pleuropulmonares o dar
síntomas atribuibles a ellas puede mencionarse:
Indicadores de trauma reciente o antiguo
Circulación venosa anormal
CONFORMACION DEL TORAX
Debe observarse
primero la forma y simetría general del tórax y luego las deformaciones
localizadas.
Alteraciones de la forma general del tórax.
Tórax en tonel.
Cifoescoliosis.
Pectum carinatum o en quilla y
pectum excavatum.
Tórax raquítico.
Deformaciones torácicas localizadas.
Retracción de un hemitórax.
Abombamiento de un hemitórax.
Llenamiento o masas en los huecos supraclaviculares por ganglios linfáticos.
Tumores localizados que pueden ser de origen inflamatorio o neoplásico.
Atrofia de grupos musculares generalmente debida a inactividad.
Posición de la tráquea: Aparte de las alteraciones por enfermedades de laringe y cuello, la tráquea puede desviarse de la línea media en las afecciones que retraen o aumentan el contenido de un hemitórax: atelectasias, fibrotórax, derrame pleural masivo, etc.
Posición de la tráquea: Aparte de las alteraciones por enfermedades de laringe y cuello, la tráquea puede desviarse de la línea media en las afecciones que retraen o aumentan el contenido de un hemitórax: atelectasias, fibrotórax, derrame pleural masivo, etc.
MOVILIDAD RESPIRATORIA
Tipo general de respiración.
Simetría de la movilidad.
Formas de movilidad anormal
Actividad de la
musculatura auxiliar respiratoria.
Alternancia.
Respiración
paradójica.
Tórax volante.
Retracción del
reborde costal inferior o signo de Hoover.
Tiraje.
PALPACION
Parte importante de
los hallazgos de la inspección pueden ser corroborados y complementados por la
palpación, que añade información que permite afinar la interpretación:
sensibilidad dolorosa, relación con estructuras torácicas, temperatura,
consistencia, movilidad, etc. Además, informa sobre el tono y contracción de
los músculos, la existencia de tumores no visibles y la sensibilidad de huesos,
músculos y nervios.
VIBRACIONES VOCALES
Las vibraciones de
las cuerdas vocales transmitidas a través del árbol bronquial y parénquima
pulmonar dan origen a una percepción táctil en la superficie torácica
denominada vibraciones vocales.
FREMITOS
PERCUSION
Características físicas del sonido
Frecuencia.
Intensidad.
Duración.
Timbre.
Matidez o macidez.
Submatidez.
Hipersonoridad.
Timpanismo.
AUSCULTACION
Origen de los ruidos respiratorios
El flujo de aire a
través de las vías aéreas causa turbulencias, que originan las vibraciones que
percibimos como ruidos.
CLASIFICACIÓN DE RUIDOS AUSCULTATORIOS
RUIDOS DE LA RESPIRACION
Ruidos
respiratorios normales
Ruido
traqueobronquial
Murmullo pulmonar
Alteraciones del
ruido respiratorio
Respiración ruidosa
Respiración soplante y soplo tubario Disminución o abolición del murmullo pulmonar
TRASMISION DE LA VOZ
Normal
Broncofonía Egofonía
RUIDOS AGREGADOS O ADVENTICIOS
Continuos
Roncus
Sibilancias Estridor
Discontinuos
Crepitaciones
Frotes pleurales Estertores traqueales |
EXAMEN DEL CUELLO
En esta zona deben
buscarse:
- Adenopatías secundarias a compromiso.de
ganglios mediastínicos por tuberculosis, neoplasias, etc.
- Tiraje o depresión inspiratoria de los huecos
supraclaviculares en enfermedades pulmonares que aumentan la negatividad
de la presión intratorácica (obstrucción difusa vía aéreas, fibrosis
pulmonar)
- Ingurgitación venas yugulares: en aumentos de
presión intratorácica, obstrucción de venas mediastínicas, insuficiencia cardíaca
derecha,
- Desviación de la traquea respecto a la línea
media secundaria a desviaciones mediastínicas de la misma o atelectasias
masivas unilaterales
EXAMEN ABDOMINAL
Aparte de los
movimientos respiratorios y analizados , los principales hallazgos abdominales
ligados a problemas respiratorios son :
- Hepatomegalia por corazón pulmonar.
- Ascitis con `paso de líquido pleura
http://escuela.med.puc.cl/publ/Aparatorespiratorio/02Mecanica.html
Volúmenes
y Capacidades pulmonares y su relación en Prematuros
En los
adultos, durante la respiración espontánea se inspira y espiran en cada ciclo
respiratorio entre 400 y 600 ml, cantidad que se repite en forma bastante
regular y se denomina volumen corriente. Esta cantidad es aproximadamente sólo
una décima parte del pulmón puede movilizar, existiendo por lo tanto,
importantes reservas de inspiración y espiración.
Convencionalmente
las cantidades de aire comprendidas entre dos niveles contiguos se denominan
volúmenes y la suma de dos o mas de estos capacidades. Se distinguen 4 volúmenes
y 4 capacidades.
Volúmenes :
1. Volumen corriente
(VC): cantidad de aire que entra en una inspiración o sale en una espiración,
en las condiciones de actividad que se especifiquen (reposo, ejercicio).
2. Volumen de reserva
inspiratoria (VRI): cantidad máxima de aire que se puede inspirar por sobre el
nivel de inspiración espontánea de reposo.
3. Volumen de reserva
espiratoria (VRE): máxima cantidad de aire que se puede expulsar a partir del
nivel espiratorio espontáneo normal.
4. Volumen residual
(VR): cantidad de aire que queda en el pulmón después de una espiración forzada
máxima. Este volumen no puede medirse con el espirómetro.
Las capacidades son:
1. Capacidad pulmonar
total (CPT): cantidad de gas contenido en el pulmón en inspiración máxima.
Corresponde a la suma de los cuatro volúmenes ya descritos.
2. Capacidad vital
(CV): cantidad total de aire movilizado entre una inspiración y espiración
máximas. Incluye el volumen corriente y los volúmenes de reserva inspiratoria y
espiratoria.
3. Capacidad
inspiratoria (CI): máximo volumen de gas que puede inspirarse a partir de una
espiración normal. Comprende los volúmenes corriente y de reserva inspiratoria.
4. Capacidad residual
funcional (CRF): volumen de gas que permanece en el pulmón al término de la
espiración normal; representa la suma del volumen residual y volumen de reserva
espiratoria.
Si
comparamos la CRF del prematuro respecto al adulto, encontramos que ésta es más
baja, pero mantiene un volumen al final de la espiración por sobre la CRF.
Se
sugieren dos mecanismos por los cuales los RNPT mantienen este volumen;
primero, por la mantención de la actividad de la musculatura inspiratoria durante
la espiración y segundo, por un aumento de la resistencia espiratoria debido a
un estrechamiento glótico.
Esto es
útil porque evita el cierre de las vías respiratorias, contribuye a mejorar la
distribución de la ventilación y favorece la homeostasis gaseosa.
Además,
existe una significativa relación inversa entre la CRF y la velocidad de desaturación
de oxígeno. Es desventajoso por razones mecánicas, ya que altera la relación
longuitud-tensión y disminuye la generación de fuerza del diafragma.
http://escuela.med.puc.cl/publ/Aparatorespiratorio/03VentilacionInterca.html
http://escuela.med.puc.cl/publ/Aparatorespiratorio/03VentilacionInterca.html
Kinesioterapia
respiratoria en el prematuro, revisión de literatura, Klga. Angie Fuller S.
Puntaje de Score Irá Grave y aplíquelo en caso clínico
El
Programa IRA se implementó a nivel nacional, estableciendo salas IRA en todas
las regiones del país, cuyo propósito es dar asistencia en atención primaria a
niños con Síndromes bronquiales obstructivos y Neumonías y desarrollar la labor
educativa en prevención IRA, la cual debe efectuarse a todos los niños que
ingresan al consultorio iniciándose en su control de salud, poniendo mayor
cuidado en la población de mayor riesgo.
Para
clasificar la población infantil se utiliza el PUNTAJE DE RIESGO DE MORIR POR
NEUMONÍA , comúnmente llamado “SCORE DE RIESGO”, Éste puntaje debe aplicarse
como normativa a todo niño que ingresa al Consultorio, desde el primer control
de recién nacido y luego en cada control mensual debe evaluarse la presencia o
ausencia de factores de riesgo hasta el sexto mes de vida. El resultado de ésta
clasificación propone acciones a seguir dentro del plan de prevención del
programa IRA.
FACTORES
DE RIESGO:
MALFORMACIÓN
CONGÉNITAS ( 11 PUNTOS)
Anomalía
cromosómica, malformaciones múltiples o malformaciones que comprometa a lo
menos algún órgano vital o interfiera con el crecimiento y desarrollo.
TABAQUISMO
MATERNO ( 6 PUNTOS )
La
madre fuma, sin importar la cantidad de cigarros. No considera tabaquismo de
otros miembros de la familia.
HOSPITALIZACION
ANTERIOR ( 6 PUNTOS)
Hospitalización
previa por cualquier causa no quirúrgica, exceptuando ictericia neonatal.
Tiene
valor cualitativo si es por Síndrome Bronquial Obstructivo o Bronconeumonía.
DESNUTRICIÓN
( 5 PUNTOS ).
Menos
de 2 Desviaciones Estándar por Peso/ Edad, según norma del Ministerio de Salud.
BAJA
ESCOLARIDAD MATERNA (4 puntos ).
Madre
con menos de octavo año básico.
BAJO
PESO DE NACIMIENTO ( 3 PUNTOS ).
Peso de
nacimiento inferior a 2500 gramos.
LACTANCIA
MATERNA INSUFICIENTE ( 3 PUNTOS )
El niño
no se alimenta con pecho exclusivo
MADRE
ADOLESCENTE ( 2 PUNTOS )
Madre
menor de 20 años
SÍNDROME
BRONQUIAL OBSTRUCTIVO CRÓNICO ( 2 PUNTOS )
Por lo
menos 3 episodios de Síndrome Bronquial Obstructivo o Síndrome Bronquial
persistente.
SCORE
DE RIESGO:
Score Leve: 0 a 5 puntos.
Score Moderado: 6 a 9 puntos.
Score Grave: igual o más de 10 puntos.
Aplicación
a caso Clínico
Paciente
que estuvo un día con hospitalización con requerimiento de oxígeno por SDR = 6
ptos.
Baja
escolaridad materna = 4 ptos.
Sindrome
bronquial obstructivo crónico = 2 ptos.
Score
total: 12 ptos. SCORE GRAVE.
http://medicina.uach.cl/saludpublica/diplomado/contenido/trabajos/2/La%20Serena%202005/Riesgo_de_mortalidad_por_neumonia_y_hospitalizaciones.pdf
http://medicina.uach.cl/saludpublica/diplomado/contenido/trabajos/2/La%20Serena%202005/Riesgo_de_mortalidad_por_neumonia_y_hospitalizaciones.pdf
Distress respiratorio neonatal
El Distress respiratorio neonatal o Síndrome de dificultad
respiratoria del recién nacido (SDR) es una entidad propia del recién nacido,
particularmente del neonato pretérmino debido a una inmadurez del desarrollo
general del infante y en especial a una deficiente madurez pulmonar, que se
traduce en ausencia o deficiencia de surfactante pulmonar, desarrollo
estructural incompleto de los pulmones y debilidad de la pared torácica. En
ocasiones el recién nacido a término desarrolla SDR debido a eventos
perinatales como la asfixia neonatal aguda que inhibe la producción de
surfactante pulmonar o acelera su consumo.
Causas
1.
Obstrucción de la vía aérea
-
Atresia de coanas
-
Macroglosia
-
Micronatia
-
Paladar hendido
-
Estenosis u obstrucción laríngea
-
Estenosis u obstrucción traqueal
2.
Problemas pulmonares
-
SDR
-
Neumonía
-
SDR II
-
Neumotórax- neumomediastino
-
Síndrome de aspiración
-
Hipertensión pulmonar persistente
-
Fistula traqueo-esofagica
-
Hemorragia pulmonar
-
Enfisema
-
Efusión pleural
3.
Problemas cardiacos
-
Cardiopatías congénitas cianóticas y
acianoticas
-
Arritmias
-
Neumopericardio
-
Miopatías
4.
Alteraciones torácicas
-
Deformidades del torax
-
Masa y tumores
5.
Problemas metabólicos
-
Hipoglicemia
-
Hipocalcemia
-
Acidosis metabólica
6.
Alteraciones diafragmáticas
-
Hernias
-
Parálisis
-
Eventración
7.
Problemas neuromusculares
-
Hemorragia intracraneana
-
Síndrome de abstinencia
-
Defectos congénitos
8.
Infecciones
-
Septicemia
-
Neumonías
9.
Problemas hematológicos
-
Anemia
-
Policitemia
1.
Otras causas
-
Asfixia
-
Hipotermia- hipertermia
Tratamiento
El tratamiento del SDR es multidisciplinario y debe ser
llevado a cabo en unidades de terapia intensiva neonatal con personal
entrenado. El objetivo principal es minimizar es estrés y mantener al neonato
en condiciones normales y fisiológicas. Se procurará mantener una oxigención
adecuada, temperatura normal y una homeostasis cardiorespiratoria, renal y
electrolítica dentro de límites normales.
El intercambio gaseoso adecuado, es importante para el normal
funcionamiento tisular y evitar la consecuencia de la hipoxemia e hipercapnea.
Esta meta se logra utilizando oxigeno suplementario, soporte respiratorio y
reducienco las demandas metabólicas con un soporte general adecuado. La
administración de oxigeno y la terapia ventilatoria debe ser efectiva y
cuidadosa para minimizar el barotrauma pulmonar y evitar secuelas como la
displasia broncopulmonar.
Es recomendado mantener un Pa Co2 entre 40-55 mmHg, una
saturación arterial de oxigeno mayor a 90% y un pH no menor a 7.20.
Monitoreo permanente de la frec. Cardiaca, respiratoria,
presión arterial y saturación cutánea de oxígeno.
Colocación del neonato en incubadora o en calor radiante para
mantener la temperatura corporal entre 36-37 °c. Administrar oxigeno húmedo. Se
debe comenzar una via periférica para infusión de líquidos, manteniendo los
primeros días entre 60-80 ml/kg/día. Luego de 2 a 3 dias se incrementará
gradualmente a 120-140 ml/kg/dia.
Se recomienda una buena iluminación para control visual del
paciente, posición semifowler, mantener via aérea permeable y control de
ingeridos y eliminados.
Tratamiento cauteloso de la acidosis metabólica con
bicarbonato de sodio al 0.9 %, 2-3 mEq/kg/dosis, asegurando la adecuada
ventilación del paciente.
El comienzo de la asistencia ventilatoria depende de la
gravedad de la insuficiencia respiratoria, la table del Dr. Jasso que orienta a
la terapia ventilatoria.
Consecuencias
Las complicaciones del SDR
son múltiples y son secundarias a la propia enfermedad o tratamiento.
Desequilibrio electrolítico.
Hipoglicemia
Hipocalcemia
Acidosis respiratoria, metabolica o mixta.
Hiperbilirrubemia
Anemia
Sepsis
Hemorragia intracraneana
Enterocolitis necrosante
Coagulación intravascular diseminada
Hipertensión pulmonar persistente
Persistencia del conducto arterioso
Hemorragia pulmonar
Insuficiencia renal y cardiaca
En el pulmón es frecuente:
Enfisema intersicial
Neumotórax
Neumomediastino
Atelectasia
Neumonía
La mayoría de estas
complicaciones disminuyen o se evitan con un soporte general estricto y
adecuado del paciente.
Kinesioterapia respiratoria en el prematuro, revisión de literatura, Klga. Angie Fuller S.
