Tarea 4

Resumen de Examen físico y Torácico  Cruz Mena

EXAMEN FISICO GENERAL

En el examen físico general pueden encontrarse algunos signos que revelan, aunque no exclusivamente, anomalías del aparato respiratorio: alteraciones del ritmo respiratorio, cianosis, pulso paradójico, dedo hipocrático, osteoartropatía hipertrófica y algunas manifestaciones de la anormalidad de los gases arteriales. 

FRECUENCIA Y RITMO RESPIRATORIO

En reposo, la frecuencia respiratoria es bastante constante:

-10 y 16 por minuto en el adulto

-25 a los 5 años

-40 en el recién nacido.

El aumento de la frecuencia respiratoria es un signo de gran sensibilidad que se presenta muy precoz y constantemente en diversas enfermedades pulmonares. Sin embargo, su valor diagnóstico se ve limitado por su inespecificidad y por la facilidad con que se altera si el paciente se siente observado

El ritmo de la respiración puede alterarse en múltiples formas y por factores inespecíficos, pero existen algunos patrones que orientan hacia un diagnóstico.

Respiración de Cheyne-Stokes. Se caracteriza por la alternancia de períodos de apnea con períodos en que la ventilación aumenta progresivamente hasta un máximo, para luego decrecer hasta llegar a un nuevo período de apnea. Se presenta en trastornos circulatorios y del sistema nervioso.

Respiración de Biot. Es parecida a la anterior, pero los períodos de ventilación empiezan y terminan abruptamente, manteniéndose volúmenes corrientes aumentados e iguales. Se observa en lesiones del sistema nervioso central.

Respiración de Kussmaul. Es una forma de hiperpnea que se observa en acidosis metabólicas. Se caracteriza por respiraciones profundas con espiración activa. 

POSTURAS Y ACTITUDES

La dificultad respiratoria, el dolor torácico, la tos, etc. determinan con alguna frecuencia que el paciente prefiera determinadas posiciones que aminoren sus molestias.

CIANOSIS

La hemoglobina insaturada es de un color rojo-morado que es característico de la sangre venosa. Cuando su cantidad absoluta en la sangre capilar aumenta y sobrepasa los 5 gramos por decilitro (g/dl), los tejidos toman un color violáceo o azulado, proceso denominado cianosis, que clínicamente es apreciable en piel y mucosas.

PULSO PARADOJICO

En condiciones normales la presión arterial sistólica es hasta 10 mmHg más baja en inspiración que en espiración. Esta diferencia sería el resultado del balance entre:

a) aumento del retorno venoso durante la inspiración, que tendería a aumentar la presión.

b) disminución de la oferta de sangre al ventrículo izquierdo por dilatación del lecho vascular pulmonar. Este segundo factor prima ligeramente sobre el primero, determinando la caída de presión mencionada.

En pacientes con obstrucción bronquial difusa marcada, como sucede en las crisis de asma, esta caída se exagera, superando los 10 mmHg en forma proporcional a la gravedad de la obstrucción

DEDO HIPOCRÁTICO O EN PALILLO DE TAMBOR.

Se designa como hipocratismo al aumento indoloro del volumen de la falange distal de los dedos y, ocasionalmente de los ortejos, con borramiento del ángulo entre la base de la uña y el dedo.

El dedo hipocrático se presenta en bronquiectasias, cáncer bronquial, absceso pulmonar y fibrosis pulmonar idiopática. También se observa en cardiopatías congénitas con cortocircuito de derecha a izquierda, endocarditis subaguda, colitis ulcerosa, cirrosis hepática y algunos trastornos hipofisiarios.

SIGNOS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

SIGNOS DE HIPOXEMIA

Además de la cianosis, la hipoxemia puede manifestarse a través de:

• Taquicardia
• Taquipnea
• Alteraciones del sistema nervioso central

SIGNOS DE HIPERCARBIA

El aumento de P_aCO₂ produce, además de la somnolencia y vasodilatación mencionadas en la anamnesis, una forma especial de temblor llamado asterixis (a = sin; sterixis = mantención de posición).

 EXAMEN FISICO TORACICO

Comprende la inspección, palpación, percusión y auscultación.

Topografía torácica.

Las principales líneas y áreas de la cara anterior del tórax. 

1: línea axilar anterior.

2: línea medioclavicular. 

3: línea medioesternal. 

4: línea tercera costal. 

5: línea sexta costal. 

SC: área supraclavicular. IC: área infraclavicular. M: área mamaria. H: hipocondrio.

Proyección de los lóbulos pulmonares sobre la superficie del tórax. El examen del dorso informa sobre los lóbulos inferiores; el lóbulo medio es accesible básicamente en la parte baja de la cara anterior del hemitórax derecho, y los lóbulos superiores se proyectan en la parte superior de las paredes anteriores y axilares. 

INSPECCION

La inspección visual del tórax en sus caras anterior, posterior y laterales permite apreciar el aspecto de los tegumentos, la conformación del tórax y la movilidad respiratoria del tórax y abdomen.

ESTADO DE LA PIEL

Entre las alteraciones que pueden relacionarse con enfermedades pleuropulmonares o dar síntomas atribuibles a ellas puede mencionarse:

Indicadores de trauma reciente o antiguo

Circulación venosa anormal

CONFORMACION DEL TORAX

Debe observarse primero la forma y simetría general del tórax y luego las deformaciones localizadas.

Alteraciones de la forma general del tórax.

Tórax en tonel. 

Cifoescoliosis. 

 Pectum carinatum o en quilla y pectum excavatum. 

Tórax raquítico.

Deformaciones torácicas localizadas. 

 Retracción de un hemitórax. 

Abombamiento de un hemitórax.

Llenamiento o masas en los huecos supraclaviculares por ganglios linfáticos.

Tumores localizados que pueden ser de origen inflamatorio o neoplásico.

Atrofia de grupos musculares generalmente debida a inactividad. 

Posición de la tráquea: Aparte de las alteraciones por enfermedades de laringe y cuello, la tráquea puede desviarse de la línea media en las afecciones que retraen o aumentan el contenido de un hemitórax: atelectasias, fibrotórax, derrame pleural masivo, etc.

MOVILIDAD RESPIRATORIA

Tipo general de respiración.

Simetría de la movilidad. 

Formas de movilidad anormal

Actividad de la musculatura auxiliar respiratoria. 

Alternancia. 

Respiración paradójica. 

Tórax volante. 

Retracción del reborde costal inferior o signo de Hoover. 

Tiraje.

PALPACION

Parte importante de los hallazgos de la inspección pueden ser corroborados y complementados por la palpación, que añade información que permite afinar la interpretación: sensibilidad dolorosa, relación con estructuras torácicas, temperatura, consistencia, movilidad, etc. Además, informa sobre el tono y contracción de los músculos, la existencia de tumores no visibles y la sensibilidad de huesos, músculos y nervios.

VIBRACIONES VOCALES

Las vibraciones de las cuerdas vocales transmitidas a través del árbol bronquial y parénquima pulmonar dan origen a una percepción táctil en la superficie torácica denominada vibraciones vocales.

FREMITOS

PERCUSION

Características físicas del sonido

Frecuencia.

Intensidad.

Duración. 

Timbre. 

Matidez o macidez. 

Submatidez. 

Hipersonoridad. 

Timpanismo. 

AUSCULTACION

Origen de los ruidos respiratorios

El flujo de aire a través de las vías aéreas causa turbulencias, que originan las vibraciones que percibimos como ruidos.

CLASIFICACIÓN DE RUIDOS AUSCULTATORIOS RUIDOS DE LA RESPIRACION  Ruidos respiratorios normales Ruido traqueobronquial Murmullo pulmonar Alteraciones del ruido respiratorio Respiración ruidosa Respiración soplante  y soplo tubario Disminución o abolición del murmullo pulmonar TRASMISION DE LA VOZ Normal Broncofonía Egofonía RUIDOS AGREGADOS O ADVENTICIOS Continuos Roncus Sibilancias Estridor Discontinuos Crepitaciones Frotes pleurales Estertores traqueales

EXAMEN DEL CUELLO

En esta zona deben buscarse:

• Adenopatías secundarias a compromiso.de ganglios mediastínicos por tuberculosis, neoplasias, etc.
• Tiraje o depresión inspiratoria de los huecos supraclaviculares en enfermedades pulmonares que aumentan la negatividad de la presión intratorácica (obstrucción difusa vía aéreas, fibrosis pulmonar)
• Ingurgitación venas yugulares: en aumentos de presión intratorácica, obstrucción de venas mediastínicas, insuficiencia cardíaca derecha,
• Desviación de la traquea respecto a la línea media secundaria a desviaciones mediastínicas de la misma o atelectasias masivas unilaterales

 EXAMEN ABDOMINAL

Aparte de los movimientos respiratorios y analizados , los principales hallazgos abdominales ligados a problemas respiratorios son :

• Hepatomegalia por corazón pulmonar.
• Ascitis con `paso de líquido pleura

http://escuela.med.puc.cl/publ/Aparatorespiratorio/02Mecanica.html

Volúmenes y Capacidades pulmonares y su relación en Prematuros

En los adultos, durante la respiración espontánea se inspira y espiran en cada ciclo respiratorio entre 400 y 600 ml, cantidad que se repite en forma bastante regular y se denomina volumen corriente. Esta cantidad es aproximadamente sólo una décima parte del pulmón puede movilizar, existiendo por lo tanto, importantes reservas de inspiración y espiración.

Convencionalmente las cantidades de aire comprendidas entre dos niveles contiguos se denominan volúmenes y la suma de dos o mas de estos capacidades. Se distinguen 4 volúmenes y 4 capacidades.

Volúmenes :

1. Volumen corriente (VC): cantidad de aire que entra en una inspiración o sale en una espiración, en las condiciones de actividad que se especifiquen (reposo, ejercicio).

2. Volumen de reserva inspiratoria (VRI): cantidad máxima de aire que se puede inspirar por sobre el nivel de inspiración espontánea de reposo.

3. Volumen de reserva espiratoria (VRE): máxima cantidad de aire que se puede expulsar a partir del nivel espiratorio espontáneo normal.

4. Volumen residual (VR): cantidad de aire que queda en el pulmón después de una espiración forzada máxima. Este volumen no puede medirse con el espirómetro.

Las capacidades son:

1. Capacidad pulmonar total (CPT): cantidad de gas contenido en el pulmón en inspiración máxima. Corresponde a la suma de los cuatro volúmenes ya descritos.

2. Capacidad vital (CV): cantidad total de aire movilizado entre una inspiración y espiración máximas. Incluye el volumen corriente y los volúmenes de reserva inspiratoria y espiratoria.

3. Capacidad inspiratoria (CI): máximo volumen de gas que puede inspirarse a partir de una espiración normal. Comprende los volúmenes corriente y de reserva inspiratoria.

4. Capacidad residual funcional (CRF): volumen de gas que permanece en el pulmón al término de la espiración normal; representa la suma del volumen residual y volumen de reserva espiratoria.

Si comparamos la CRF del prematuro respecto al adulto, encontramos que ésta es más baja, pero mantiene un volumen al final de la espiración por sobre la CRF.

Se sugieren dos mecanismos por los cuales los RNPT mantienen este volumen; primero, por la mantención de la actividad de la musculatura inspiratoria durante la espiración y segundo, por un aumento de la resistencia espiratoria debido a un estrechamiento glótico.

Esto es útil porque evita el cierre de las vías respiratorias, contribuye a mejorar la distribución de la ventilación y favorece la homeostasis gaseosa.

Además, existe una significativa relación inversa entre la CRF y la velocidad de desaturación de oxígeno. Es desventajoso por razones mecánicas, ya que altera la relación longuitud-tensión y disminuye la generación de fuerza del diafragma.

http://escuela.med.puc.cl/publ/Aparatorespiratorio/03VentilacionInterca.html

Kinesioterapia respiratoria en el prematuro, revisión de literatura, Klga. Angie Fuller S.

Puntaje de Score Irá Grave y aplíquelo en caso clínico

El Programa IRA se implementó a nivel nacional, estableciendo salas IRA en todas las regiones del país, cuyo propósito es dar asistencia en atención primaria a niños con Síndromes bronquiales obstructivos y Neumonías y desarrollar la labor educativa en prevención IRA, la cual debe efectuarse a todos los niños que ingresan al consultorio iniciándose en su control de salud, poniendo mayor cuidado en la población de mayor riesgo.

Para clasificar la población infantil se utiliza el PUNTAJE DE RIESGO DE MORIR POR NEUMONÍA , comúnmente llamado “SCORE DE RIESGO”, Éste puntaje debe aplicarse como normativa a todo niño que ingresa al Consultorio, desde el primer control de recién nacido y luego en cada control mensual debe evaluarse la presencia o ausencia de factores de riesgo hasta el sexto mes de vida. El resultado de ésta clasificación propone acciones a seguir dentro del plan de prevención del programa IRA.

FACTORES DE RIESGO:

MALFORMACIÓN CONGÉNITAS ( 11 PUNTOS)

Anomalía cromosómica, malformaciones múltiples o malformaciones que comprometa a lo menos algún órgano vital o interfiera con el crecimiento y desarrollo.

TABAQUISMO MATERNO ( 6 PUNTOS )

La madre fuma, sin importar la cantidad de cigarros. No considera tabaquismo de otros miembros de la familia.

HOSPITALIZACION ANTERIOR ( 6 PUNTOS)

Hospitalización previa por cualquier causa no quirúrgica, exceptuando ictericia neonatal.

Tiene valor cualitativo si es por Síndrome Bronquial Obstructivo o Bronconeumonía.

DESNUTRICIÓN ( 5 PUNTOS ).

Menos de 2 Desviaciones Estándar por Peso/ Edad, según norma del Ministerio de Salud.

BAJA ESCOLARIDAD MATERNA (4 puntos ).

Madre con menos de octavo año básico.

BAJO PESO DE NACIMIENTO ( 3 PUNTOS ).

Peso de nacimiento inferior a 2500 gramos.

LACTANCIA MATERNA INSUFICIENTE ( 3 PUNTOS )

El niño no se alimenta con pecho exclusivo

MADRE ADOLESCENTE ( 2 PUNTOS )

Madre menor de 20 años

SÍNDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO CRÓNICO ( 2 PUNTOS )

Por lo menos 3 episodios de Síndrome Bronquial Obstructivo o Síndrome Bronquial

persistente.

SCORE DE RIESGO:

 Score Leve: 0 a 5 puntos.

 Score Moderado: 6 a 9 puntos.

 Score Grave: igual o más de 10 puntos.

Aplicación a caso Clínico

Paciente que estuvo un día con hospitalización con requerimiento de oxígeno por SDR = 6 ptos.

Baja escolaridad materna = 4 ptos.

Sindrome bronquial obstructivo crónico = 2 ptos.

Score total: 12 ptos. SCORE GRAVE.

http://medicina.uach.cl/saludpublica/diplomado/contenido/trabajos/2/La%20Serena%202005/Riesgo_de_mortalidad_por_neumonia_y_hospitalizaciones.pdf

Distress respiratorio neonatal

El Distress respiratorio neonatal o Síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido (SDR) es una entidad propia del recién nacido, particularmente del neonato pretérmino debido a una inmadurez del desarrollo general del infante y en especial a una deficiente madurez pulmonar, que se traduce en ausencia o deficiencia de surfactante pulmonar, desarrollo estructural incompleto de los pulmones y debilidad de la pared torácica. En ocasiones el recién nacido a término desarrolla SDR debido a eventos perinatales como la asfixia neonatal aguda que inhibe la producción de surfactante pulmonar o acelera su consumo.

Causas

1.    Obstrucción de la vía aérea

-       Atresia de coanas

-       Macroglosia

-       Micronatia

-       Paladar hendido

-       Estenosis u obstrucción laríngea

-       Estenosis u obstrucción traqueal

2.    Problemas pulmonares

-       SDR

-       Neumonía

-       SDR II

-       Neumotórax- neumomediastino

-       Síndrome de aspiración

-       Hipertensión pulmonar persistente

-       Fistula traqueo-esofagica

-       Hemorragia pulmonar

-       Enfisema

-       Efusión pleural

3.    Problemas cardiacos

-       Cardiopatías congénitas cianóticas y acianoticas

-       Arritmias

-       Neumopericardio

-       Miopatías

4.    Alteraciones torácicas

-       Deformidades del torax

-       Masa y tumores

5.    Problemas metabólicos

-       Hipoglicemia

-       Hipocalcemia

-       Acidosis metabólica

6.    Alteraciones diafragmáticas

-       Hernias

-       Parálisis

-       Eventración

7.    Problemas neuromusculares

-       Hemorragia intracraneana

-       Síndrome de abstinencia

-       Defectos congénitos

8.    Infecciones

-       Septicemia

-       Neumonías

9.    Problemas hematológicos

-       Anemia

-       Policitemia

1.  Otras causas

-       Asfixia

-       Hipotermia- hipertermia

Tratamiento

El tratamiento del SDR es multidisciplinario y debe ser llevado a cabo en unidades de terapia intensiva neonatal con personal entrenado. El objetivo principal es minimizar es estrés y mantener al neonato en condiciones normales y fisiológicas. Se procurará mantener una oxigención adecuada, temperatura normal y una homeostasis cardiorespiratoria, renal y electrolítica dentro de límites normales.

El intercambio gaseoso adecuado, es importante para el normal funcionamiento tisular y evitar la consecuencia de la hipoxemia e hipercapnea. Esta meta se logra utilizando oxigeno suplementario, soporte respiratorio y reducienco las demandas metabólicas con un soporte general adecuado. La administración de oxigeno y la terapia ventilatoria debe ser efectiva y cuidadosa para minimizar el barotrauma pulmonar y evitar secuelas como la displasia broncopulmonar.

Es recomendado mantener un Pa Co2 entre 40-55 mmHg, una saturación arterial de oxigeno mayor a 90% y un pH no menor a 7.20.

Monitoreo permanente de la frec. Cardiaca, respiratoria, presión arterial y saturación cutánea de oxígeno.

Colocación del neonato en incubadora o en calor radiante para mantener la temperatura corporal entre 36-37 °c. Administrar oxigeno húmedo. Se debe comenzar una via periférica para infusión de líquidos, manteniendo los primeros días entre 60-80 ml/kg/día. Luego de 2 a 3 dias se incrementará gradualmente a 120-140 ml/kg/dia.

Se recomienda una buena iluminación para control visual del paciente, posición semifowler, mantener via aérea permeable y control de ingeridos y eliminados.

Tratamiento cauteloso de la acidosis metabólica con bicarbonato de sodio al 0.9 %, 2-3 mEq/kg/dosis, asegurando la adecuada ventilación del paciente.

El comienzo de la asistencia ventilatoria depende de la gravedad de la insuficiencia respiratoria, la table del Dr. Jasso que orienta a la terapia ventilatoria.

Consecuencias 

Las complicaciones del SDR son múltiples y son secundarias a la propia enfermedad o tratamiento.

Desequilibrio electrolítico.

Hipoglicemia

Hipocalcemia

Acidosis respiratoria, metabolica o mixta.

Hiperbilirrubemia

Anemia

Sepsis

Hemorragia intracraneana

Enterocolitis necrosante

Coagulación intravascular diseminada

Hipertensión pulmonar persistente

Persistencia del conducto arterioso

Hemorragia pulmonar

Insuficiencia renal y cardiaca

En el pulmón es frecuente:

Enfisema intersicial

Neumotórax

Neumomediastino

Atelectasia

Neumonía

La mayoría de estas complicaciones disminuyen o se evitan con un soporte general estricto y adecuado del paciente.

Kinesioterapia respiratoria en el prematuro, revisión de literatura, Klga. Angie Fuller S.