Tuberculosis

La Tuberculosis es probablemente la enfermedad infecciosa más prevalente del mundo. Usualmente afecta los pulmones, pero también puede ocurrir en los riñones, huesos, columna, cerebro y otras partes del cuerpo.
	Epidemiología El dato mejor conocido es la mortalidad, registrada en nuestro país desde comienzos del siglo XX. Durante los últimos años se ha observado una disminución de la velocidad de descenso en la morbilidad y mortalidad por TBC en Chile. Incluso, en algunas regiones se está observando un preocupante ascenso en las cifras, que ha sido atribuido en gran medida a oscilaciones en los recursos asignados al Programa con fallas en el diagnóstico y tratamiento de los pacientes. Las cifras epidemiológicas son bastante heterogéneas a lo largo del país como lo demuestran las siguientes cifras de un estudio del 2008 que exponen las tasas y el porcentaje de la población que la exhiben:                                             Tasas                         % de la población <10/100.000                     32,88 10-14/100.000           41,7 15-19/100.000           16,1   >20/100.000             9,4 El área Oriente de Santiago   está en el primer grupo y Arica, Iquique y Magallanes en el último CARACTERISTICAS CLINICAS Los síntomas y signos son inespecíficos e inconstantes y, si bien pueden llegar a ser extremadamente sugerentes, en ningún caso permiten obviar el estudio bacteriológico y radiográfico para decidir el tratamiento específico y para conocer la magnitud de la enfermedad, respectivamente. Teniendo presente lo anterior se analizarán los principales elementos clínicos que presentan los pacientes con TBC pulmonar. a) Estado asintomático b) Tos con expectoración c) Hemoptisis d) Compromiso del estado general e) Disnea f) Examen físico g) Síndromes pleurales. h) Secuelas de la tuberculosis TRATAMIENTO Debe ser prolongado por un tiempo suficiente, variable según el esquema de drogas utilizado, para evitar las recaídas. Debe ser asociado, incluyendo en cada esquema tres a cuatro drogas anti-TBC eficaces para evitar la aparición de resistencia bacteriana. Se puede disminuir sólo en casos especiales determinados por un especialista) Debe ser supervisado por personal entrenado para asegurar la correcta administración de los medicamentos, lo que significa que el paciente debe concurrir a los centros de tratamiento del Sistema Nacional de Servicios de Salud, Hay estudios que demuestran que alrededor de la mitad de los pacientes que, por considerarse confiables , han sido autorizados a seguir un tratamiento auto-controlado no se atienen rigurosamente a la pautas indicadas. En la experiencia mundial, sólo el programa de tratamiento asociado, controlado y supervisado (Directly observed treatment, shortcourse en ingles DOTS). ha sido capaz de ofrecer una organización, que permita resultados apreciables en este sentido. Tabla 31-1 Tratamiento de la tuberculosis pulmonar o extrapulmonar con bacteriología positiva Drogas Fase diaria* 50 dosis 2 meses-10 semanas Fase bisemanal 32 dosis 4 meses-16 semanas Isoniacida 300 mg 800 mg Rifampicina 600 mg 600 mg Pirazinamida 1.500 mg Etambutol 1.200 mg * Para enfermos de 40-60 kg de peso. En enfermos de pesos inferiores a 40 kg o superiores a 60 kg deben ajustarse las dosis por kg de peso. Esquema primario simplificado Tabla 31-2.Tratamiento de la tuberculosis pulmonar o extrapulmonar con bacteriología negativa Drogas Fase diaria* 10 semanas- 50 dosis Fase bisemanal 16 semanas  - 32 dosis Isoniacida 300 mg 800 mg Rifampicina 600 mg 600 mg Pirazinamida 1.500 mg * Para enfermos de 40-60 kg de peso. En enfermos de pesos inferiores a 40 kg o superiores a 60kg deben ajustarse las dosis por kg de peso. Esquemas secundarios Tabla 31-3.Tratamiento de la tuberculosis en enfermos antes tratados Drogas Fase diaria I* 25 dosis (1 mes) Fase diaria II*25 dosis (1 mes) Fase bisemanal. 56 dosis (7 meses) Isoniacida 300 mg 300 mg 800 Rifampicina 600 mg 600 mg 600 Pirazinamida 1.500 mg 500 mg Etambutol 1.200 mg 1200 mg 2400 Estreptomicina 750 mg *Para enfermos de 40-60 kg de peso. En enfermos de pesos inferiores a 40 kg o superiores a 60 kg deben ajustarse las dosis por kg de peso. QUIMIOPROFILAXIS La quimioprofilaxis consiste en la administración de isoniacida a personas con riesgo de desarrollar una tuberculosis. En los contactos, que son los mas frecuentes candidatos a quimioprofilaxis, los elementos básicos para decidir son:  a) Estudio bacteriológico y localización de la enfermedad en el caso índice (TBC pulmonar bacilífero).  b) Edad del contacto (menor de 5 años).  c) Seguridad de la ausencia de enfermedad tuberculosa activa en el contacto (radiografía de tórax y examen clínico negativo).  Se distingue entre la quimioprofilaxis primaria, que es aquella que se indica a personas no infectadas, es decir PPD (-) para protegerlas de la infección con el M. tuberculosis, y la quimioprofilaxis secundaria, que es la que se administra a individuos ya infectados, es decir PPD (+), para evitar que desarrollen la enfermedad. Indicaciones de quimioprofilaxis primaria a) Recién nacidos de madre tuberculosa bacilífera, hayan o no recibido BCG al nacer y sin evidencia clínica ni radiológica de enfermedad tuberculosa. b) Niños no vacunados con BCG, contactos de tuberculosos bacilíferos, sin evidencia clínica ni radiológica de TBC activa. Vacunar con BCG al término de la quimioprofilaxis. Indicaciones de quimioprofilaxis secundaria a) Contactos intradomiciliarios, menores de 5 años, de tuberculosos pulmonares bacilíferos, con o sin cicatriz BCG y sin evidencias clínicas ni radiológicas de enfermedad tuberculosa activa.  b) Infectados VIH/SIDA, según normas recomendadas en el programa nacional y CONASIDA.  c) Individuos recientemente infectados (viraje tuberculínico en los últimos dos años) o niños menores de 5 años no vacunados con BCG.  d) Portadores de lesiones radiológicas inactivas, consistentes con el diagnóstico de secuelas de tuberculosis a la radiografía de tórax, con baciloscopías y cultivos negativos y sin antecedentes de haber recibido quimioterapia antituberculosa previa.  e) En situaciones clínicas especiales como las que a continuación se enumeran, podrá emplearse quimioprofilaxis por indicación médica individual: diabetes, silicosis, gastrectomizados, enfermedades hematológicas malignas, tratamiento inmunosupresor, insuficiencia renal terminal y transplantados renales, drogadictos endovenosos, terapias prolongadas con corticoides, enfermedades caquectizantes. Contraindicaciones de profilaxis Portadores de una enfermedad tuberculosa activa. Individuos con antecedentes de daño hepático secundario a isoniacida o con historia de reacciones adversas a esta droga. La quimioprofilaxis con isoniacida debe indicarse con precaución: a) En individuos con más de 35 años de edad, por el mayor riesgo de toxicidad hepática.  b) Frente al empleo de medicamentos que tengan interacción con la isoniacida. c) Individuos con ingesta diaria exagerada de alcohol. Administración Isoniacida 5mg/kg de peso diariamente, en una sola toma, en adultos y niños, sin exceder los 300 mg.  Forma de administración: autoadministrada.  Duración: 6 meses (en VIH/SIDA 12 meses).  Entrega: mensual, con registro en la tarjeta de tratamiento antituberculoso.  Controles: mensuales, dirigidos a evaluar la adherencia a la quimioprofilaxis o la aparición de manifestaciones adversas.  Interrogar en forma dirigida sobre anorexia, náuseas, vómitos, ictericia, coluria, dolor abdominal, fiebre, rash cutáneo y parestesias. La presencia de alguno de estos síntomas por más de tres días debe ser motivo de suspensión de la droga y evaluación médica. Referencias http://web.minsal.cl/portal/url/page/minsalcl/g_problemas/g_tuberculosis/tuberculosis_home.html http://redsalud.uc.cl/ucchristus/VidaSaludable/Glosario/T/tuberculosis.act http://escuela.med.puc.cl/publ/anatomiapatologica/02respiratorio/2tuberc_pulm.html http://escuela.med.puc.cl/publ/AparatoRespiratorio/31Tuberculosis.html