1.- En relación al paper de Bellone, ¿cual sería la terapia más adecuada
para la permeabilización del árbol bronquial para pacientes con bronquitis
crónica? ¿ cual sería la explicación fisiopatológica para esa terapia? En
pacientes con cuadros agudos ¿ Ud. Cree que tendría los mismos resultados?
Según Bellone al comparar las tres técnicas de permeabilización, las mas
adecuadas y con resultados significativamente postivos serían Flutter y ELTGOL. Flutter inhibe el colapso precoz. Este
mecanismo permite dilatar los bronquios incluso en sus estructuras mas finas,
inhibe el colapso bronquial y moviliza el tapón mucoso. La utilización
de este
aparato, es útil para movilizar secreciones de alta viscosidad. En el
caso del ELTGOL La posición del pulmón infralateral está
sometida a un aumento de presión por el pulmón supralateral y el empuje de las
vísceras, por lo tanto esta más desinsuflado y es más fácil de insuflar.
Experimenta un gran cambio de volumen durante la inspiración y una mayor
ventilación; el volumen de flujos espiratorios es óptimo para la limpieza de
las vías aéreas.
En cuadros agudos debiese tener mejores
resultados, debido a que la cantidad de secreciones a movilizar sería menor y
el grado de obstrucción también lo seria.
2.- Con respecto al paper de factores de riesgo de
asma en los niños:
a) Describa los diferentes fenotipos
1. Sibilantes transitorios:
Niños con cuadros obstructivos o sibilancias que se
resuelven en la mayoría de los casos (3 años), sin antecedentes de asma ni
sensibilización alérgica.
El principal factor de riesgo sería nacer con una menor
función pulmonar.
Otra característica de este fenotipo es que no presenta
hiperreactividad bronquial a metacolina, ni variabilidad bronquial en
flujometria.
Posee una alteración en la mecánica pulmonar (resistencia de
la via aérea o incremento de la compliance).
Otro factor de riesgo son la prematuridad, exposición ante
otros niños, tabaquismo materno durante el embarazo y exposición al tabaco
durante los primeros años de vida.
2. Sibilantes o asmáticos no atópicos:
Del total de los niños que continúan sibilando después de
los 3 años de edad, el 40% lo constituyen este segundo fenotipo.
Nacen con una función pulmonar que se mantiene
estadísticamente normal hasta los 18 años.
Presentan hiperreactividad bronquial a metacolina.
Estos niños usualmente tienen cuadros de obstrucción
bronquial secundarios a infecciones virales (VRS) durante el primer año de
vida.
Los niños infectados con VRS en los primeros 3 años de vida
presentan mas riesgo de tener sibilancias hasta los 11 años.
Estos niños hacen obstrucción bronquial como resultado de
una alteración del control del tono de la vía aérea.
Este fenotipo presentan cuadros que tienden a ser menos
severos, menos persistentes que el tercer fenotipo.
3. Asmáticos atópicos:
Nacen con una función pulmonar estadísticamente igual que
los controles sanos, pero experimentan un rápido y significativo deterioro de
ella antes de los primeros 6 años de vida; se prolonga a lo largo de 18 años de
vida y que no se recupera en la vida adulta.
La sensibilización precoz incrementa el riesgo de mayor
morbilidad obstructiva e inflamación de vía aérea y mayor riesgo de declinación
de la función pulmonar. Esta asociada a un incremento del riesgo de desarrollar
hiperreactividad bronquial y asma.
b) indique el tratamiento mas adecuado para evitar
la remodelación de la vía aérea
esteroides inhalados.
c) En conclusión ¿se podría predecir si una lactante sibilante recurrente sería
un futuro asmático? ¿Según Ud. el rol del kinesiólogo tendría alguna
importancia al respecto?
Una manera de poder diferenciar que lactante con cuadros de
sibilancias o bronquitis obstructivas recurrentes va a ser Una manera de poder
diferenciar que lactante con cuadros un futuro asmático atópico es mediante un
algoritmo que reúne simples criterios clínicos y de laboratorio que es el
Algoritmo Predictor de Asma o Asthma Predictive Index (API) aquellos lactantes
con más de tres episodios de sibilancias o crisis de bronquitis obstructivas
por año durante los primeros 3 años de vida que además cumplieran con un
criterio mayor o dos criterios menores y los llamaron “API positivo”.
Los criterios mayores fueron: diagnóstico médico de eczema
en los primeros 3 años de vida y tener un padre o madre con diagnóstico médico
de asma.
Los criterios menores fueron: diagnóstico médico de rinitis
alérgica en los primeros 3 años de vida, episodios de sibiliancias no asociadas
a resfríos en los primeros 3 años de vida y eosinofilia en sangre periférica
mayor igual a 4% ). La sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y
valor predictivo negativo del API para predecir que lactante con sibilancias
recurrentes desarrollará asma a edad escolar (6-13 años) fue de: 16%, 97%, 77%
y 68%, respectivamente. Dicho de otra manera si un lactante con sibilancias
recurrentes llega a la consulta y al aplicarle este algoritmo (API) sale
positivo, podemos con 77 % de certeza decir que ese lactante será un futuro
asmático cuando sea escolar.
El rol del kinesiólogo sería importante para la detección
temprana y para dar aviso de este factor predictor, ya que es el kinesiólogo el
profesional de la salud que mas esta con el paciente, quien puede ver la
evolución de este.
3. Investigue sobre protocolos de entrenamiento en musculatura inspiratoria
de pacientes con FQ y agregue información de fisiopatología, diagnóstico y
tratamiento de la enfermedad
No hay entrenamiento si no hay sobrecarga. La naturaleza del resultado dependerá del tipo de carga utilizada. Los músculos respiratorios pueden entrenarse a fuerza, a resistencia o a ambas.
El régimen para un entrenamiento a fuerza consistiría en inspiraciones y espiraciones máximas frente a una vía aérea ocluida, y prácticamente no ha sido explorado en la literatura. Sin duda que un entrenamiento utilizando resistencias, pero con regímenes de altas cargas y pocas repeticiones, entrena también fundamentalmente a fuerza.
Para el entrenamiento a resistencia, se han utilizado dos técnicas: la primera de ellas a volumen, mediante hiperventilación isocápnica; la segunda frente a resistencias, haciendo respirar al paciente a través de orificios de distinto calibre (Pflex), o haciéndolo a través de dispositivos pequeños y manuales, pero que exigen un umbral de presión predeterminado para su uso (threshold loading).
Los pacientes, sin embargo, podían adoptar una respiración más cómoda, lenta y profunda, para vencer con mayor facilidad la resistencia inspiratoria, lo que podría impedir el nivel de carga suficiente para inducir un efecto entrenamiento.
Por ello se recomendó controlar el patrón respiratorio durante dichas maniobras, en general con dispositivos feedback visual o con un entrenamiento cuidadoso.
Recientemente se ha comprobado cómo se podría adoptar casi cualquier estrategia de entrenamiento: cargas de presión pura (Pimáx), combinación de flujo y presión a distintas frecuencias, o predominantemente de flujo (hiperventilación).
Las sesiones y duración suelen oscilar de 1 a 2, de unos 15 minutos por sesión, 5 días por semana y durante 4 a 8 semanas según los autores. La intensidad de la carga elegida solía ser de alrededor de un 30% de su máximo. En algún caso el porcentaje de intensidad de la carga se va elevando progresivamente a lo largo del
programa.
Aunque la inclusión de estas técnicas es muy frecuente en los programas de rehabilitación, su utilidad está aún en discusión. Se han descrito mejoría de síntomas, de resistencia y de fuerza muscular, pero en revisiones amplias mediante metaanálisis los efectos parecían escasos. Desde entonces, y más con los dispositivos
de umbral de presión, se han descrito mejorías de la capacidad de esfuerzo y de la calidad de vida, aunque de nuevo otros trabajos obtienen resultados contrapuestos con los mismos dispositivos, incluso empleando cargas más altas.
Fisiopatología de la Fibrosis Quistica
La fibrosis quística (FQ) es una de las enfermedades
genéticas mortales más frecuentes en la raza caucásica. Se caracteriza por una
disfunción de las glándulas exocrinas, con insuficiencia pancreática y
bronconeumopatía crónica. Es una enfermedad de transmisión autonómica recesiva,
se sabe que el gen defectuoso está localizado en el cromosoma 7 humano,
conocido como gen regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis
quística (CFTR),y que de las más de mil mutaciones de este gen, la mutación
DF508 es la más común, pues se halla en aproximadamente 70% de los alelos CFTR
defectuosos .
ASPECTOS BRONCOPULMONARES
La disfunción del canal de cloro en el epitelio respiratorio
determina una alteración en las secreciones bronquiales, con aumento de su
viscosidad y alteración de la depuración mucociliar. La infección endobronquial
con microorganismos característicos, especialmente
Pseudomona aeruginosa, induce un proceso inflamatorio persistente y
no controlado, se desencadena un círculo vicioso que conduce a la tríada
característica de la enfermedad: obstrucción bronquial-inflamacióninfección,
que librada a su evolución natural conduce a
daño pulmonar irreversible, con bronquiectasias, insuficiencia
respiratoria y muerte.
CLASIFICACIÓN DEL GRADO DE
AFECTACIÓN
Los puntajes clínicos permiten cuantificar individualmente la
severidad de la enfermedad así como establecer su pronóstico, pero no
determinan el manejo de cada paciente. Existen varios sistemas de puntuación
siendo los de Shwachman-Kulczicky y Brasfield
los aceptados universalmente para la categorización del grado de
afectación.
Si los puntajes de Shwachman-Kulczicky y Brasfield no establecen
el mismo grado de severidad, se debe considerar el más grave. Además, si el
puntaje establece un grado de severidad como leve, pero el paciente tiene
insuficiencia pancreática, debe ser catalogado inmediatamente como moderado.
Finalmente, los pacientes infectados crónicamente con Pseudomona aeruginosa deben ser clasificados en un grado superior de
severidad al que les asignó el puntaje inicialmente.
Score de Schwachman – Kulczicky
Util en evaluación anual. Cada área recibe puntuación, luego se
clasifica el total en:
Excelente estado clínico 86-100
Buen estado clínico 85-71
Leve compromiso 70-56
Moderado compromiso 55-41
Severo compromiso < 40
Diagnostico:
El diagnóstico de la FQ se ha basado clásicamente en la
determinación de por lo menos 2-3 determinaciones positivas de electrólitos en
sudor, junto con uno de los siguientes criterios clínicos: íleo meconial,
historia familiar de FQ, insuficiencia pancreática exocrina, enfermedad pulmonar
crónica, azoospermia obstructiva y síndrome de pérdida de sal. Los criterios
diagnósticos actuales incluyen, junto a la presencia de las características
clínicas, dos determinaciones de concentraciones de cloro en sudor superior a
60 mmol/l, o demostración de alteraciones en el transporte iónico a través del
epitelio nasal (diferencia de potencial nasal) o la detección de dos mutaciones
reconocidas de FQ.
.
TRATAMIENTO
El objetivo básico es prevenir o controlar la
progresión de la enfermedad para evitar o disminuir el daño pulmonar
irreversible, marcador principal del
pronóstico de esta enfermedad.
Para
ello es necesario:
1.
Cumplir con los controles periódicos.
2.
Lograr el reconocimiento y el tratamiento precoz de las exacerbaciones.
3.
Mantener una nutrición adecuada.
4.
Desarrollar mecanismos de adaptación.
5.
Establecer hábitos de salud positivos (deportes, actividades sociales,
escolaridad,
control
ambiental, etc.).
6.
Obtener adecuada accesibilidad y adherencia al tratamiento, especialmente a la
kinesioterapia del aparato respiratorio.
El
grado de afectación del aparato respiratorio está determinado por las
infecciones recurrentes asociadas a la inflamación pulmonar que conlleva
destrucción tisular, instalándose un proceso de retroalimentación entre estos
diferentes componentes.
Pilares del tratamiento respiratorio:
1. Medidas de prevención.
2. Tratamiento de las infecciones respiratorias.
3. Tratamientos que actúan sobre el aclaramiento mucociliar.
4. Antiinflamatorios.
5. Rehabilitación respiratoria.
6. Tratamiento de las complicaciones.
7. Medidas de control de infecciones.
