Tarea

1.- En relación al paper de Bellone, ¿cual sería la terapia más adecuada para la permeabilización del árbol bronquial para pacientes con bronquitis crónica? ¿ cual sería la explicación fisiopatológica para esa terapia? En pacientes con cuadros agudos ¿ Ud. Cree que tendría los mismos resultados?

Según Bellone al comparar las tres técnicas de permeabilización, las mas adecuadas y con resultados significativamente postivos serían Flutter y ELTGOL. Flutter inhibe el colapso precoz. Este mecanismo permite dilatar los bronquios incluso en sus estructuras mas finas,

inhibe el colapso bronquial y moviliza el tapón mucoso. La utilización de este

aparato, es útil para movilizar secreciones de alta viscosidad. En el caso del ELTGOL La posición del pulmón infralateral está sometida a un aumento de presión por el pulmón supralateral y el empuje de las vísceras, por lo tanto esta más desinsuflado y es más fácil de insuflar. Experimenta un gran cambio de volumen durante la inspiración y una mayor ventilación; el volumen de flujos espiratorios es óptimo para la limpieza de las vías aéreas.

En cuadros agudos debiese tener mejores resultados, debido a que la cantidad de secreciones a movilizar sería menor y el grado de obstrucción también lo seria.

2.- Con respecto al paper de factores de riesgo de asma en los niños:

a) Describa los diferentes fenotipos

1. Sibilantes transitorios:

Niños con cuadros obstructivos o sibilancias que se resuelven en la mayoría de los casos (3 años), sin antecedentes de asma ni sensibilización alérgica.

El principal factor de riesgo sería nacer con una menor función pulmonar.

Otra característica de este fenotipo es que no presenta hiperreactividad bronquial a metacolina, ni variabilidad bronquial en flujometria.

Posee una alteración en la mecánica pulmonar (resistencia de la via aérea o incremento de la compliance).

Otro factor de riesgo son la prematuridad, exposición ante otros niños, tabaquismo materno durante el embarazo y exposición al tabaco durante los primeros años de vida.

2. Sibilantes o asmáticos no atópicos:

Del total de los niños que continúan sibilando después de los 3 años de edad, el 40% lo constituyen este segundo fenotipo.

Nacen con una función pulmonar que se mantiene estadísticamente normal hasta los 18 años.

Presentan hiperreactividad bronquial a metacolina.

Estos niños usualmente tienen cuadros de obstrucción bronquial secundarios a infecciones virales (VRS) durante el primer año de vida.

Los niños infectados con VRS en los primeros 3 años de vida presentan mas riesgo de tener sibilancias hasta los 11 años.

Estos niños hacen obstrucción bronquial como resultado de una alteración del control del tono de la vía aérea.

Este fenotipo presentan cuadros que tienden a ser menos severos, menos persistentes que el tercer fenotipo.

3. Asmáticos atópicos:

Nacen con una función pulmonar estadísticamente igual que los controles sanos, pero experimentan un rápido y significativo deterioro de ella antes de los primeros 6 años de vida; se prolonga a lo largo de 18 años de vida y que no se recupera en la vida adulta.

La sensibilización precoz incrementa el riesgo de mayor morbilidad obstructiva e inflamación de vía aérea y mayor riesgo de declinación de la función pulmonar. Esta asociada a un incremento del riesgo de desarrollar hiperreactividad bronquial y asma.

b) indique el tratamiento mas adecuado para evitar la remodelación de la vía aérea 

esteroides inhalados.

c) En conclusión ¿se podría predecir si una lactante sibilante recurrente sería un futuro asmático? ¿Según Ud. el rol del kinesiólogo tendría alguna importancia al respecto?

Una manera de poder diferenciar que lactante con cuadros de sibilancias o bronquitis obstructivas recurrentes va a ser Una manera de poder diferenciar que lactante con cuadros un futuro asmático atópico es mediante un algoritmo que reúne simples criterios clínicos y de laboratorio que es el Algoritmo Predictor de Asma o Asthma Predictive Index (API) aquellos lactantes con más de tres episodios de sibilancias o crisis de bronquitis obstructivas por año durante los primeros 3 años de vida que además cumplieran con un criterio mayor o dos criterios menores y los llamaron “API positivo”.

Los criterios mayores fueron: diagnóstico médico de eczema en los primeros 3 años de vida y tener un padre o madre con diagnóstico médico de asma.

Los criterios menores fueron: diagnóstico médico de rinitis alérgica en los primeros 3 años de vida, episodios de sibiliancias no asociadas a resfríos en los primeros 3 años de vida y eosinofilia en sangre periférica mayor igual a 4% ). La sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo del API para predecir que lactante con sibilancias recurrentes desarrollará asma a edad escolar (6-13 años) fue de: 16%, 97%, 77% y 68%, respectivamente. Dicho de otra manera si un lactante con sibilancias recurrentes llega a la consulta y al aplicarle este algoritmo (API) sale positivo, podemos con 77 % de certeza decir que ese lactante será un futuro asmático cuando sea escolar.

El rol del kinesiólogo sería importante para la detección temprana y para dar aviso de este factor predictor, ya que es el kinesiólogo el profesional de la salud que mas esta con el paciente, quien puede ver la evolución de este.

3. Investigue sobre protocolos de entrenamiento en musculatura inspiratoria de pacientes con FQ y agregue información de fisiopatología, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad

No hay entrenamiento si no hay sobrecarga. La naturaleza del resultado dependerá del tipo de carga utilizada. Los músculos respiratorios pueden entrenarse a fuerza, a resistencia o a ambas.

El régimen para un entrenamiento a fuerza consistiría en inspiraciones y espiraciones máximas frente a una vía aérea ocluida, y prácticamente no ha sido explorado en la literatura. Sin duda que un entrenamiento utilizando resistencias, pero con regímenes de altas cargas y pocas repeticiones, entrena también fundamentalmente a fuerza.

Para el entrenamiento a resistencia, se han utilizado dos técnicas: la primera de ellas a volumen, mediante hiperventilación isocápnica; la segunda frente a resistencias, haciendo respirar al paciente a través de orificios de distinto calibre (Pflex), o haciéndolo a través de dispositivos pequeños y manuales, pero que exigen un umbral de presión predeterminado para su uso (threshold loading).

Los pacientes, sin embargo, podían adoptar una respiración más cómoda, lenta y profunda, para vencer con mayor facilidad la resistencia inspiratoria, lo que podría impedir el nivel de carga suficiente para inducir un efecto entrenamiento.

Por ello se recomendó controlar el patrón respiratorio durante dichas maniobras, en general con dispositivos feedback visual o con un entrenamiento cuidadoso.

Recientemente se ha comprobado cómo se podría adoptar casi cualquier estrategia de entrenamiento: cargas de presión pura (Pimáx), combinación de flujo y presión a distintas frecuencias, o predominantemente de flujo (hiperventilación).

Las sesiones y duración suelen oscilar de 1 a 2, de unos 15 minutos por sesión, 5 días por semana y durante 4 a 8 semanas según los autores. La intensidad de la carga elegida solía ser de alrededor de un 30% de su máximo. En algún caso el porcentaje de intensidad de la carga se va elevando progresivamente a lo largo del

programa.

Aunque la inclusión de estas técnicas es muy frecuente en los programas de rehabilitación, su utilidad está aún en discusión. Se han descrito mejoría de síntomas, de resistencia y de fuerza muscular, pero en revisiones amplias mediante metaanálisis los efectos parecían escasos. Desde entonces, y más con los dispositivos

de umbral de presión, se han descrito mejorías de la capacidad de esfuerzo y de la calidad de vida, aunque de nuevo otros trabajos obtienen resultados contrapuestos con los mismos dispositivos, incluso empleando cargas más altas.

Fisiopatología de la Fibrosis Quistica

La fibrosis quística (FQ) es una de las enfermedades genéticas mortales más frecuentes en la raza caucásica. Se caracteriza por una disfunción de las glándulas exocrinas, con insuficiencia pancreática y bronconeumopatía crónica. Es una enfermedad de transmisión autonómica recesiva, se sabe que el gen defectuoso está localizado en el cromosoma 7 humano, conocido como gen regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística (CFTR),y que de las más de mil mutaciones de este gen, la mutación DF508 es la más común, pues se halla en aproximadamente 70% de los alelos CFTR defectuosos .

ASPECTOS BRONCOPULMONARES

La disfunción del canal de cloro en el epitelio respiratorio determina una alteración en las secreciones bronquiales, con aumento de su viscosidad y alteración de la depuración mucociliar. La infección endobronquial con microorganismos característicos, especialmente

Pseudomona aeruginosa, induce un proceso inflamatorio persistente y no controlado, se desencadena un círculo vicioso que conduce a la tríada característica de la enfermedad: obstrucción bronquial-inflamacióninfección, que librada a su evolución natural conduce a

daño pulmonar irreversible, con bronquiectasias, insuficiencia respiratoria y muerte.

CLASIFICACIÓN DEL GRADO DE

AFECTACIÓN

Los puntajes clínicos permiten cuantificar individualmente la severidad de la enfermedad así como establecer su pronóstico, pero no determinan el manejo de cada paciente. Existen varios sistemas de puntuación siendo los de Shwachman-Kulczicky y Brasfield

los aceptados universalmente para la categorización del grado de afectación.

Si los puntajes de Shwachman-Kulczicky y Brasfield no establecen el mismo grado de severidad, se debe considerar el más grave. Además, si el puntaje establece un grado de severidad como leve, pero el paciente tiene insuficiencia pancreática, debe ser catalogado inmediatamente como moderado.

Finalmente, los pacientes infectados crónicamente con Pseudomona aeruginosa deben ser clasificados en un grado superior de severidad al que les asignó el puntaje inicialmente.

Score de Schwachman – Kulczicky

Util en evaluación anual. Cada área recibe puntuación, luego se clasifica el total en:

Excelente estado clínico 86-100

Buen estado clínico 85-71

Leve compromiso 70-56

Moderado compromiso 55-41

Severo compromiso < 40

Diagnostico:

El diagnóstico de la FQ se ha basado clásicamente en la determinación de por lo menos 2-3 determinaciones positivas de electrólitos en sudor, junto con uno de los siguientes criterios clínicos: íleo meconial, historia familiar de FQ, insuficiencia pancreática exocrina, enfermedad pulmonar crónica, azoospermia obstructiva y síndrome de pérdida de sal. Los criterios diagnósticos actuales incluyen, junto a la presencia de las características clínicas, dos determinaciones de concentraciones de cloro en sudor superior a 60 mmol/l, o demostración de alteraciones en el transporte iónico a través del epitelio nasal (diferencia de potencial nasal) o la detección de dos mutaciones reconocidas de FQ.

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 TRATAMIENTO

El objetivo básico es prevenir o controlar la progresión de la enfermedad para evitar o disminuir el daño pulmonar irreversible, marcador principal del pronóstico de esta enfermedad.

Para ello es necesario:

1. Cumplir con los controles periódicos.

2. Lograr el reconocimiento y el tratamiento precoz de las exacerbaciones.

3. Mantener una nutrición adecuada.

4. Desarrollar mecanismos de adaptación.

5. Establecer hábitos de salud positivos (deportes, actividades sociales, escolaridad,

control ambiental, etc.).

6. Obtener adecuada accesibilidad y adherencia al tratamiento, especialmente a la kinesioterapia del aparato respiratorio.

El grado de afectación del aparato respiratorio está determinado por las infecciones recurrentes asociadas a la inflamación pulmonar que conlleva destrucción tisular, instalándose un proceso de retroalimentación entre estos diferentes componentes.

Pilares del tratamiento respiratorio:

1. Medidas de prevención.

2. Tratamiento de las infecciones  respiratorias.

3. Tratamientos que actúan sobre el aclaramiento mucociliar.

4. Antiinflamatorios.

5. Rehabilitación respiratoria.

6. Tratamiento de las complicaciones.

7. Medidas de control de infecciones.